9 Métodos para Enseñar a Dejar el Pañal a Personas en el Espectro de Autismo (y Otras Discapacidades de Desarrollo)

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(English)
Este artículo revisa investigación disponible de entrenamiento de control de esfínteres para personas en el espectro autista y otros trastornos de desarrollo. Los programas más comunes que se usan en este tipo de situaciones se modelan a partir de los métodos de R.M.Fix y N.H. Azrin, psicólogos.
Algunos investigadores indican que hay prerrequisitos para iniciar el entrenamiento, como:

  • orinar y defecar de manera regular (sin goteos constantes)
  • poder orinar en grandes cantidades de un jalón
  • habilidad para sentarse en el retrete.

Foxx y Azrin (1973) recomiendan que el paciente debe poder caminar, ver y tomar objetos con las manos antes de empezar con el entrenamiento.
Para controlar esfínteres, dos metas tienen que cumplirse para poder hacerlo de manera independiente:
(1) continencia, cuando se reconoce la sensación o las “ganas” de ir y
(2) maestría en la serie de eventos que acompañan una visita al inodoro (como caminar al baño, bajarse los mantalones, jalarle, limpiarse, etc). Estas metas son el fin de un entrenamiento exitoso y no son prerrequisitos para empezar con el mismo.
Estudios desde 1963 muestran que si se guía y se incita, junto con soporte positivo (recompensar al paciente cuando logra orinar en el baño) se tiene la premisa básica para un programa de control de esfínteres exitoso para personas en el espectro autista y otros trastornos de desarrollo. En 1971, Azrin y Foxx contribuyeron exitosamente a la literatura cuando desarrollaron uno de los protocolos más exhaustivos para enseñar a controlar esfínteres:  the rapid toilet training (RTT) method (El entrenamiento de inodoro rápido). A pesar del éxito del RTT y otros métodos basados en estudios científicos, mucha gente utiliza piezas o partes, en vez de los programas completos. Este artículo revisa 9 métodos utilizados en estudios revisados de distintos métodos, los cuales han sido publicados en bases de datos de prestigio, como  ERIC, PsychInfo, PubMed. Muchos de éstos se han utilizado en combinación en algunos estudios, pero no todos se han utilizado como programa completo en cada estudio.
AVISO: ESTOS MÉTODOS NO SON RECOMENDACIONES SINO UNA REVISIÓN DE LO QUE ESTUDIOS CIENTÍFICOS INDICAN COMO ENTRENAMIENTO EFECTIVO PARA EL USO DEL INODORO . FAVOR DE EVALUAR SU PROPIA SITUACIÓN CON SU  HIJO/PACIENTE Y CONSULTAR A SU MÉDICO Y SU TERAPEUTA PARA DETERMINAR QUÉ MÉTODO SEGUIR.
MÉTODOS
1 – Orientación Gradual
Éste es el componente de comportamiento más utilizado para enseñar a controlar esfínteres. Consiste en guiar al paciente con las formas menos invasivas e incrementar la presión según se vaya necesitando . Por ejemplo, si se espera que el paciente se baje los pantalones, lo menos invasivo sería  pausar y esperar. Si eso no funciona, el entrenador (papá, maestro, etc.) puede intentar señalar los pantalones. Si se requiere mayor asistencia, entonces decirle que hay que bajarse los pantalones y si eso aún no es suficiente, demostrárselo o ayudarle a hacerlo. Una vez que el paciente logre mayor independencia, la inducción irá disminuyendo paulatinamente.
2 – Entrenamiento basado en refuerzos
Según algunos estudios, hay muchos beneficios si se incorpora un soporte positivo o recompensa. Lo más común sería hacer una actividad o dar un alimento favoritos cada vez que el paciente utilice la nica o el inodoro correctamente

Sin embargo, la investigación también indica que eliminando gradualmente la recompensa también se puede lograr la meta.  Por ejemplo, inicialmente se le da un premio al paciente cada vez que utiliza el inodoro, pero una vez que se ha logrado varias veces, entonces se festeja cada 3, cada 5 hasta que eventualmente con un festejo verbal (aplauso, choque de manos) es suficiente.
Más recientemente, el refuerzo negativo, en la forma de restricción (de respuesta) ha incursionado en los protocolos de entrenamiento como un componente primario. En estos estudios, se restringió a los participantes de hacer cualquier otra cosa fuera de las conductas necesariaspara ir al retrete mientras se estuviera cerca del área del baño. Al igual que con refuerzo positivo, estas estrategias han demostrado un efecto positivo con pacientes de distintas edades y nivel de funcionamiento. Para mayor información, vea Toilet Training with Response Restriction (inglés).
3 – Sesiones Programadas
Otro componente bastante utilizado y con buenos resultados. En este procedimiento, se pone al paciente en el retrete (o en una bacinica), sentado o parado enfrente, cada 15 a 30 minutos. Una vez que el paciente logre una descarga significativa, se le recompensa (comida o actividad favorita) y se le permite terminar la actividad. Investigaciones recientes apoyan la idea de que, una vez que el paciente está libre de accidentes con las sesiones programadas, el intervalo de tiempo entre cada una puede incrementarse gradualmente (por ejemplo, 30 -45 minutos)para aumentar las probabilidades de éxito cuando el paciente tome la iniciativa. Se puede usar un minutero o un  minutero visual  (para quienes tienen problemas entendiendo la cuenta regresiva) para indicar cuánto tiempo hay que sentarse en el inodoro cuando se intenta lograr una descarga (ejemplo: tres minutos) y cuánto tiempo hay que dejar pasar para el siguiente intento (ej, 30 min).

4 – Horarios de eliminación 
Similar a las sesiones programadas, sin embargo, en vez de simplemente hacer que el paciente se siente en el inodoro cada determinado tiempo, el entrenador primero toma nota de a qué horas el paciente orina ó defeca y de ahí define un patrón de eliminación. En base a eso, define un horario para sentar al paciente. Esto permite un entrenamiento más individualizado que aprovecha el horario natural del paciente para intervenir. Para establecer un patrón, hay que checar el pañal regularmente, registrar la hora y el tipo de desecho. Puede usarse el cuadro que se muestra a continuación (inglés, puede imprimirse la traducción por separado o implementarse un código distinto):


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Código:
N: Necesidad de ir al baño indicada       por el paciente.
S: Seco
O: Orina
H: Heces
OH: Orina y Heces

Se puede considerar invasivo para el paciente si frecuentemente se le anda checando, pero es la mejor manera actualmente de obtener datos precisos. Hay que dialogarlo con los padres o tutores antes de comenzar esta medida y tener en cuenta que si el paciente no está utilizando pañal, se tendría que estar revisando periódicamente de todos modos para prevenir accidentes.
5 – Procedimientos de Castigo
Investigaciones y prácticas recientes indican que soporte positivo de comportamiento  es más efectivo que el castigo (nalgada, pérdida de privilegios, tiempo fuera), y éste último no se recomienda durante el entrenamiento para control de esfínteres.Sin embargo, hay estudios que indican que el uso de la sobrecorrección a través de práctica positiva y restitución son procedimientos efectivos que pueden incorporarse en el programa. En la  práctica positiva, se le indica al paciente que vaya al inodoro desde donde tuvo un accidentey que haga todo el procedimiento de bajarse los pantalones, sentarse, etc. y regrese al lugar del accidente y repita el proceso hasta 5 veces. La  restitución implica pedir al paciente que ayude en las tareas de limpieza del área del accidente y de la ropa ensuciada.

Aún cuando este método puede ser frustrante o desafiante para algunos, ha demostrado resultados positivos en combinación con los citados anteriormente.
Sin embargo, es importante notar que la sobrecorrección, a pesar de mostrar resultados exitosos, es raramente mencionada en libros sobre el tema. La literatura más reciente propone un entrenamiento basado en soporte positivo que no utiliza este tipo de “consecuencias” con pacientes que tengan trastornos de desarrollo. Algunos estudios, que demuestran éxito, incluyen aproximarse positivamente junto con retroalimentación verbal al momento que ocurran los accidentes (ejemplo: tus pantalones están mojados, ve a cambiarte), pero no involucran práctica positiva o restitución. La idea, a fin de cuentas, es trabajar caso por caso y encontrar qué es lo que mejor funciona.
6 – Hidratación 
Procedimiento que se usa junto con algún método de horario (ver métodos 3 y 4). Como su nombre lo indica, la hidratación consiste en darle al paciente una cantidad considerablemente grande de líquidos de su preferencia.  Esto debido a que incrementando el nivel de agua en el organismo, las posibilidades de que el paciente orine en una sesión programada y te ga reforzamiento positivo, se eleva considerablemente.

Investigaciones indican que este método en conjunto con algún método de horario es bastante exitoso; sin embargo, hay riesgos asociados que deben minimizarse primero; el consumo excesivo de agua puede provocar  Hiponatermia  (muy bajo nivel de sodio en la sangre) por lo que hay que estar al tanto de cuánta se puede tomar de acuerdo al peso corporal.
Adicionalmente, pacientes que tienen historial médico con convulsiones, hidrocefalia, lesión medular o un régimen de medicamentos que pueden provocar retención urinaria como efecto secundario no deben someterse a un método de hidratación para aprender a ir al baño.
Asegúrese de consultar con su médico de cabecera antes de implementar la hidratación. 
7 – Manipulación del Control de Estímulo 
Todos los métodos mencionados hasta ahora son efectivos en general cuando se intenta enseñar a ir al baño a una persona con trastornos de desarrollo; sin embargo,  hay algunos pacientes que van a resistirse a todos estos métodos. En estos casos, es efectivo manipular el control de estímulo. A qué nos referimos? Todos los componentes básicos discutidos hasta ahora son referentes a “entrenamiento”; pero, se remueven las condiciones en las cuales es más probable que el paciente tenga un accidente. Por ejemplo, supongamos que por una semana se establece un patrón de eliminaciones y se puede “predecir” cuando el paciente va a orinar y se sabe si el paciente lo hará cuando esté vestido, cuando se bañe, etc. Lo que hay que hacer es remover esos componentes de la situación e incitar al paciente a orinar cuando uno espera que suceda, (dejarlo sin pantalones, no bañarlo). Así, si el paciente está acostumbrado a orinar cuando tiene la ropa puesta, pues se queda sin ropa y se le indica que tiene que hacer pipí en el baño. Este método se puede considerar intrusivo y sólo debe implementarse con el consentimiento de padres o tutores y sin nada que pueda incomodar al paciente. En espacios abiertos como escuelas o restaurantes, es mejor cambiar el tipo de tela (ej de algodón a poliéster) en vez de remover la ropa por completo.
8 – Entenamiento Nocturno para Continencia Diurna 
Saloviita hizo un estudio (2000) – con terminología anticuada para personas con discapacidades intelectuales  -en el que una paciente ya adulta que constantemente mojaba la cama en las noches, redujo significativamente el número de accidentes durante el día después de un programa nocturno  para enseñar a  ir  al baño (conocido como Entrenamiento  en Cama Seca). La intención era reducir los accidentes durante la noche y se extendió a 14 días. Tuvo que suspenderse debido a que la paciente tuvo 5 accidentes en una noche; sin embargo, después de darle seguimiento, se encontró que los accidentes durante el día habían disminuido inmediatamente después de haber empezado con el programa y el efecto duró todo un año. Es importante notar que éste no fue un estudio controlado, por lo que hay que interpretar los resultados con cautela.
El Entrenamiento en Cama Seca consiste en lo siguiente::

  • La primera noche. Entrenamiento intensivo que incluye prácticas positivas  (véase numeros 1-6) una hora antes de ir a dormir, tomar una bebida justo antes de acostarse, una alarma para cuando el paciente moje la cama, llevar al paciente al baño cada hora y entrenamiento de limpieza (enseñarle al paciente a limpiarse después de un accidente, cambiando ropa y sábanas).
  • Supervisión post entrenamiento. En las siguientes noches, se conserva  la alarma, las prácticas positivas (si hubo accidentes la noche anterior), llevar al paciente al baño antes de que el cuidador se vaya a acostar, entrenamiento de limpieza, y festejar al paciente si la cama amanece seca.
  • Remover la alarma. Después de 7 días seguidos con cama seca,el entrenamiento se reduce a prácticas positivas y entrenamiento de limpieza en caso de accidentes. Si se registran 2 “camas mojadas” en el lapso de una semana, se regresa a la supervisión post entrenamiento.

9 – Priming  y Video Modeling
Priming (Primado) es una práctica psicológica en la cual se predispone a alguien a cierto comportamiento antes de una actividad. Por ejemplo, enseñarle al paciente un video de ir al baño antes de llevarlo al baño. La idea es incrementar las posibilidades de éxito familiarizando al paciente con el concepto y las expectativas.  Según datos estadísticos, se puede acelerar el tiempo de entrenamiento en personas con discapacidades de desarrollo usando videos. Aun cuando hacen falta más estudios con respecto al priming, el video modeling (presentar videos con el comportamiento deseado) está siendo implementado en personas en el espectro de autismo para obtener varias habilidades sociales además de ir al baño .
Hay varios videos en Youtube que pueden mostrarse, el siguiente es corto y con imágenes.

También hay varias apps que pueden instalarse en teléfonos o tablets. Potty Training Apps for Toddlers: Learning with the Animals puede usarse en español y está disponible en todas las plataformas:
App Store
Android
Kindle

Referencias (inglés):
A Parent Training Model for Toilet Training Children with Autism
Toilet Training Children With Autism and Developmental Delays: An Effective Program for School Settings
Guidelines for Potty Training Program by Foxx and Azrin
Toilet Training Individuals with Autism and Other Developmental Disabilities: A Critical Review
También recomendamos leer (próximamente en español):
15 Behavior Strategies for Children on the Autism Spectrum
What is an Intellectual Disability? (with Printable Milestone Checklist)
Versión en inglés: 9 Methods to Teach Toileting to Individuals on the Autism Spectrum (and to those with other developmental disabilities)
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